आवेदन तिथि  :   *   वित्तीय वर्ष  :   *  
1. बीज उत्पादक संस्था का नाम :  *
  संस्था का ई-मेल :
 *
  दूरभाष / मोबाईल सं०. :
 *
लौट नं० :  *
2. बीज उत्पादक का नाम :  *   डाकघर :   *
  पिता/पति का नाम :  *   थाना :  *
  जिला : *   बीज उत्पादक का ई-मेल :
  प्रखंड :
*
  दूरभाष / मोबाईल सं०. :  *
  ग्राम :  *
3. बीज उत्पादक का पेशा :  *
4. निकटतम शहर का नाम :  *
5. प्रतिष्ठान/उत्पादक के फार्म से निकटतम शहर की दूरी :  (In K.M.) *
6. निकटतम रेल्वे स्टेशन :  *
7. बीज प्रमाणीकरण का विवरण
क्र०सं० फसल का नाम प्रभेद का नाम प्रमाणीकरण हेतु उत्पादित होने वाले बीज की श्रेणी प्रमाणीकरण का रकवा हे० में प्रमाणीकरण हेतु प्रयुक्त बीज की श्रेणी स्त्रोत बीज निर्गत करने वाले संस्था का नाम एवं पता बीज स्त्रोत का विवरण बीज क्रय का (रसीद/टैग संबंधी प्रमाण पत्र संलग्न करें) बीज/फसल बोने की निश्चित/अनुमानित तिथि
1.
8. दस्तावेज़ : * (File size not more than 2 MB,Only .docx/.pdf/.xlsx format files allowed)
9. प्रमाणीकरण हेतु फसल किस मौसम में लगायी गई है वर्ष : *   मौसम : *
10. बीज प्रमाणीकरण का विवरण....
           
फसलों के नाम
(क) उत्तर से दक्षिण
(ख) दक्षिण से उत्तर
(ग) पूरब से पश्चिम
(घ) पश्चिम से पूरब